Potilasturvallisuus paranee yhteisellä ajattelulla

16.6.2013
Tekesin Innovaatiot sosiaali- ja terveyspalveluissa -ohjelmasta rahoitusta saaneen hankkeen tulokset antavat käytännön malleja potilasturvallisuuden parantamiseen. Uusi mukautuvan johtamisen malli voi toimia myös merkittävänä kilpailuvalttina.

Tyypillinen potilasturvallisuutta vaarantava tilanne voi olla esimerkiksi häiriö lääkkeenjakelussa potilasosastolla. Potilas voi saada vääriä lääkkeitä tai väärän lääkeannostuksen, jos jakelutilanne häiriintyy. Potilasturvallisuus voi kuitenkin vaarantua myös vähitellen ja huomaamatta, esimerkiksi huonon ravitsemuksen myötä.

Lääkitysongelmiin on löydetty yksinkertaisia parannuskeinoja. Erikoistutkija Elina Pietikäinen kertoo lääkejakeluesimerkin Vaasan keskussairaalasta, jota hankkeessa tutkittiin.

"Sovittiin periaatteesta, että lääkkeenjakajaa ei häiritä silloin, kun jakelu on kesken. Muille meneillään olevasta tilanteesta viestitetään jakelijan käsivarsinauhalla," Pietikäinen kuvaa.

Tällaisten yksittäisten toimien lisäksi sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaation johtamisessa tarvitaan myös pitkäjänteistä potilasturvallisuuden huomioon ottamista. Tällöin toimissa otetaan huomioon terveydenhuollon verkostomaisuus, potilaiden hoitoketjujen jatkuvuus sekä terveydenhuoltohenkilöstön hyvinvointi.

Yhteinen tahtotila luo pohjan

Organisaatioon tarvitaan yhteinen turvallisuustahtotila, joka ohjaa toimintaa. Mukaan on otettava kaikki eri osapuolet niin, että myös esimerkiksi osastojen väliset kytköskohdat kartoitetaan kunkin yksikön omaa tehtävää kunnioittaen.

Pietikäisen mukaan liikkeelle kannattaa lähteä pienin askelin.

"Etenkin alkuvaiheessa tarvitaan myös asiantuntijoita, jotka pitävät esillä potilasturvallisuuden näkökulmaa", Elina Pietikäinen toteaa.

Tutkimuksessa luotiin potilasturvallisuuden johtamisen malli, jossa perinteiseen sääntöjä ja toiminnan standardointia painottavaan turvallisuuden johtamiseen lisättiin myös muita näkökulmia. Ajatuksena on, että potilasturvallisuus ei parane vain sääntöjä lisäämällä. Mahdollisimman hyvään potilasturvallisuuteen pyrkimisen tulisi ohjata kaikkien osapuolten ajattelua ja toimintaa.

Potilasturvallisuuden johtamiseen kytketään mukaan kaikki palvelun asiakkaana olevan potilaan ympärillä olevat tahot ja myös potilas itse. Pietikäinen toteaa, että esimerkiksi potilasjärjestöt ovat keskeinen taho, jolla on olennaista ymmärrystä edustamansa asiakasryhmän tarpeista ja mahdollisista turvallisuusongelmista.

Tärkeää on myös kaikkien toimijoiden tilannekohtainen itseorganisoituminen. Se tarkoittaa kykyä reagoida yllättäviin tilanteisiin oikein potilasturvallisuuden näkökulmasta. Tällöin potilaan turvallisuutta ajatellaan kaikissa tilanteissa ja kaikilla eri tasoilla.

Vaasassa toteutetun hankkeen kaltaista tutkimusta tarvitaan toimivien käytäntöjen luomiseksi. Yksittäisiä työkaluja saatetaan ottaa organisaatioissa käyttöön ilman kriittistä pohdintaa siitä, mihin pyritään ja mitkä ovat toiminnan vaikutukset. Tällöin hyöty voi jäädä lyhytaikaiseksi tai muutoin vaillinaiseksi.

Teksti: Pirkko Määttälä

Hankkeen raportti luettavissa tästä (pdf).

 

Norma Välimaa